МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ИНСТИТУТ КВАНТОВОЙ МЕДИЦИНЫ (ИКМ)

ЗАО“МИЛТА- ПРОИЗВОДСТВЕННО-КОНСТРУКТОРСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ ГУМАНИТАРНЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ” (МИЛТА-ПКПГИТ)

Методическое пособие для врачей

Москва 2001 г.

Методические рекомендации разработаны сотрудниками Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (директор - доктор мед. наук., профессор А.Д. Царегородцев) МЗ Российской Федерации:

проф. Е.Л. Вишневским, проф. С.И. Воздвиженским, докт. мед. наук И.В. Казанской, канд. мед. наук Е.Я. Гаткиным, проф. В.В. Бирюковым, канд. мед. наук. В.М. Банниковым, докт. мед. наук Н.А. Степановой, докт. мед. наук А.К. Коноваловым, науч. сотр. А.Б. Богдановым.

Методические рекомендации предназначены для хирургов детских хирургических отделений областных, краевых и республиканских больниц, сотрудников кафедр медицинских ВУЗов и научно-исследовательских институтов.

© ЗАО “МИЛТА - ПКП ГИТ”, коллектив авторов.

Введение.................................................………………………………….....................5

Материально-техническое обеспечение метода.....................................................6

Технология использования метода.

Лечение больных с неспецифическими циститами.................................................7

Лечение энуреза у детей энергией низкоинтенсивных лазеров..............…...........8

Использвание низкоинтенсивных лазеров в лечении детей с тяжелой термической травмой………………………………………………………………….....14

Лечение детей с осложненными формами острой пневмонии .......................….17

В настоящее время практическое здравоохранение настоятельно нуждается во внедрении в клинику новых альтернативных методов лечения. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых главными являются:

постоянно повышающаяся заболеваемость среди детского населения страны вследствие нарастающего влияния неблагоприятных эндогенных и экзогенных патогенных факторов, существенно изменившаяся сопротивляемость организма ребенка, недостаточная эффективность традиционных методов лечения в современных условиях, большой процент перехода основных нозологических форм в хроническое течение заболевания. В этой связи наиболее перспективным на сегодня представляется широкое использование в детской хирургической практике новых наукоемких методов лечения.

Опыт использования лазеров в различных областях медицины показал их высокую эффективность вследствие широкого спектра положительных эффектов лазерного излучения, однако в практике детского здравоохранения эти методы еще не нашли должного применения из-за недостаточной проработки вопросов взаимодействия фотонной энергии с биообъектом и отсутствия единых научно обоснованных методических подходов к лечебному использованию нового поколения низкоинтенсивных лазеров, клиническая эффективность использования которых уже для всех очевидна.

Данные рекомендации основываются на большом опыте использования методов низкоинтенсивной лазеротерапии и магнитолазерной терапии у широкого круга больных с различной хирургической патологией. При этом использовались разнообразные формы воздействия: воздействие на рефлексогенные зоны, референтные точки, на кровь, на очаг воспаления, на аутодермотрансплантаты и др.

Верификация результатов проведенного лечения проводилась с использованием инструментальных, эндоскопических, биохимических, цитологических, электронномикроскопических и рентгенологических исследований

Впервые в детской хирургической практике разработаны новые способы лечения детей, страдающих разнообразной урологической патологией, сопровождающейся циститом и энурезом, с ожоговой болезнью, перитонитом аппендикулярного происхождения, осложненными формами острой пневмонии. Разработанные способы основываются на уникальных биологически активных свойствах низкоинтенсивного лазерного и магнито-лазерного излучения, обеспечивающих биостимулирующий, противовоспалительный, антиоксидантный, десенсибилизирующий, противоотечный, обезболивающий и пр. эффекты. Аналогичных методов лечения нет.

Предложенные способы низкоинтенсивной лазерной и магнитолазерной терапии, включенные в комплексное хирургическое лечение детей с вышеуказанными заболеваниями, позволили впервые в отечественной детской хирургической практике значительно улучшить результаты лечения. Кроме этого, разработанные способы просты в исполнении, безопасны для больного и медицинского персонала и не дают осложнений, а также сокращают количество медикаментозных препаратов.

Аппарат лазерный терапевтический 2-канальный с магнитными насадками “Узор-А-2К”, ГП “Восход” (г.Калуга) регистрационный номер 94/271-122. Полифункциональный аппарат медицинского назначения на арсениде галлия, имеет полупроводниковый лазерный излучатель, генерирующий излучение в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 890нм. Выходная средняя мощность излучения регулируется от О до 2 мВт; режим импульсный с частотой повторения импульсов 80, 150, 300, 600, 1500, 3000 Гц; время экспозиции лазерного излучения в автоматическом режиме: 4, 8, 16, 32,128, 256 сек.

Больной укладывается на спину. Ноги опираются на кушетку ступнями, колени чуть разведены (передняя брюшная стенка расслаблена). Излучатель с зеркальной насадкой плотно подводится к передней брюшной стенке в области верхней части лонного сочленения и слегка погружается в нее. Затем, не ослабляя нажатия, излучающую часть лазера направляют в полость малого таза, для чего угол между излучателем и поверхностью брюшной стенки делают острым.

Облучение мочевого пузыря проводят с частотой следования импульсов равной 50-150 Гц. Экспозиция воздействия (в зависимости от толщины слоев передней брюшной стенки) равняется у детей 60-120 секундам. Сеансы проводятся ежедневно, возможны перерывы в 1 день. Кратность курса лазеро-терапии при остром цистите равна 2-4 сеансам, при хроническом -4-10 сеансам.

После первой процедуры, как правило, уменьшается или совсем исчезает болевой синдром, уменьшается количество мочеиспусканий, увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря. В дальнейшем происходит от сеанса к сеансу стихание явлений цистита. Последний (завершающий) сеанс проводят при полном отсутствии клинических проявлений цистита.

Применять метод лазерной терапии циститов можно как в комплексном лечении (это имеет отношение, в основном, к хроническим процессам, обусловленным основным заболеванием), так и в виде самостоятельного метода (острые неспецифические первичные циститы) -это зависит от распространенности и морфологической картины: очаговый катаральный или язвенный цистит можно лечить без лекарственные препаратов.

Методика лечения геморрагического и лучевого цистита не отличается от таковой у больных другими формами цистита. Количество сеансов на курс лечения варьирует от 3 до 5, после чего наблюдается полное купирование цистита, что подтверждается цистоскопически и лабораторно.

Таким образом, метод транскутанной лазерной терапии циститов позволяет эффективно решать вопрос лечения больных с патологией мочевыводящих путей. При хирургическом лечении пороков развития мочевой системы этот способ санации мочевого пузыря показан в предоперационном периоде как подготовительный этап, позволяющий избежать тяжелых осложнений в послеоперационном периоде.

Опыт лечения методом низкоинтенсивной лазеротерапии более 200 детей из урологической и нефрологической клиник показал его высокую эффективность как в плане быстрого купирования воспалительного процесса, так и в реализации эффективной подготовки больных к плановым операциям.

После завершения курса лечения по данным цистоскопии слизистая оболочка мочевого пузыря, как правило, чистая, розовая, отсутствует гиперемия, отечность слизистой, фибринозные наложения, язвы, инъекции сосудов и пр. В большинстве случаев исчезают буллы.

В лечении первичных циститов этот метод может выступать как самостоятельный. При его применении уменьшается количество лекарственной инвазии. У лиц, склонных к аллергическим реакциям, метод с хорошим эффектом может быть применен как самостоятельный. Санация в этом случае происходит за счет активации защитных сил организма.

Метод безопасен, прост в использовании, физиологичен. Все это позволяет рекомендовать его для специалистов-урологов в детских лечебных учреждениях, так как он хорошо переносится детьми и не вызывает у них негативных реакций.

Осложнений не отмечено.

АППАРАТУРА. Используются лазерные полупроводниковые аппараты с длиной волны 890 нм.

МЕТОДИКА. Для купирования воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, если таковое имелось и служило причиной гиперрефлексии, воздействуют инфракрасным излучением на область мочевого пузыря по методике, изложенной выше, курсом 4-5 процедур.

В дальнейшем, без перерыва в лечении для улучшения иннервации и трофики мочевого пузыря методика лазерной рефлексотерпии полупроводниковым лазером осуществляется методом аппликации торца световода на референтные точки. Время воздействия на точку - 10 секунд. Частота следования импульсов -1000 Гц. Мощность светового потока при данном виде воздействия равна 2-5 мВт.

1. Паравертебрально на уровне крестцовых отверстий 2-4 крестцовых позвонков;

2. На наружно-боковой поверхности ступни на 1,5 -2см кпереди и настолько же книзу от передней поверхности наружной лодыжки;

3. Над верхнем краем наружной лодыжки на 0, 5 -1 см;

4. В углублении между большеберцовой костью и верхней частью малоберцовой кости;

5. На область анального жома - экспозиция 60 сек, бесконтактно с расстояния 5 см;

6. На нижнюю точку противозавитка уха снаружи;

7. Угол между первой и второй пястными костями. Кратность сеансов - 10, количество курсов - 2-3 в год, промежутки между курсами - 4-6 мес.

ПОКАЗАНИЯ. Наличие энуреза, нарушения ритма мочеиспускания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Противопоказаний для низкоинтенсивной лазеро-терапии у таких больных нет, за исключением наличия опухолевого процесса,

В результате лазерного лечения у больных энурез прекращается или урежаются его эпизоды. Практически во всех случаях отмечается увеличение объема мочевого пузыря на 20-50%.

Опыт лазерного лечения 286 детей показал, что в 30% наблюдений лечение полностью проводилось без медикаментозной поддержки. Состояние ми-крогемоциркуляции и тканевого кровотока оценивалось методом биомикроскопии с фоторегистрацией микрососудов коньюктивы глаза. Степень микроциркуляторных расстройств до лазерного лечения была II - III. После 8-10 сеансов лазерного воздействия нарушения микроциркуляции соответствовали 0-1 степени.

Метод прост, физиологичен и не требует значительной медикаментозной агрессии. Это особенно важно для детей, страдающих энурезом и склонных к аллергическим реакциям. Высокая клиническая эффективность данной методики обусловлена нарушением трофики тканей и проведения импульсов в нервных структурах мочевыводящих путей, снятием воспалительных явлений на слизистой оболочке мочевого пузыря, общим биостимулирующим влиянием на организм лазерной энергии.

Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины.

АППАРАТУРА. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт соответственно.

Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

ПОКАЗАНИЯ. Динамическая непроходимость кишечника при перитоните аппендикулярного происхождения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Противопоказаниями к проведению лазеротерапии у детей с перитонитом являются:

1) Неадекватно проведенная интраоперационная санация брюшной полости и отсутствие эффективного дренирования,

2) Наличие внутрибрюшных абсцессов и рези-дуальных гнойников,

3) Наличие очагов вторичного оментита,

4) Отсутствие убежденности в полном устранении дооперационной спаечной кишечной непроходимости.

Каких-либо субъективных ощущений у больного при этом не возникает. Эффективность лазерного воздействия на моторику кишечника оценивают клинико-рентгенологически. В ряде исследований у наблюдавшихся нами больных эффективность метода подтверждена объективным методом прямой электромиографии тонкой кишки. При имплантированном электроде ПЭГ-8 регистрировали исходную электромиограмму кишки, которая при парезе кишечника характеризовалась наличием медленных низкоамплитудных волн. При продолжающейся регистрации электромиограммы начинали сеанс лазеротерапии. Практически, с момента начала первого сеанса на электромиограмме отмечалось появление высокоамплитудных волн с полноценным быстрым компонентом и пиковым потенциалом после каждой волны. Регистрация активности перистальтики в сроки: 30 минут, 1 и 3 часа после проведенного сеанса свидетельствовала о стойкой пролонгированной стимуляции моторики кишечника в условиях перитонита.

Достигаемый положительный эффект объясняется сочетанием и суммацией местного и общебиологического воздействия инфракрасного лазерного излучения на организм. Местное действие лазерного луча заключается в увеличении активности энергосинтезирующих процессов клеток нервного аппарата желудочно-кишечного тракта, которые являются точкой приложения факторов нейро-гуморальной системы, а общебиологическое влияние опосредованно стимулирует высшие вегетативные центры регуляции симпатико-адреналовой системы. Опыт применения лазерной терапии (по строгим показаниям) в комплексном лечении 27 детей с перитонитом аппендикулярного происхождения свидетельствует о стимулирующем влиянии лазерного излучения на состояние моторной функции кишечника, что облегчает течение послеоперационного периода и позволяет избежать в последующем многих осложнений.

В детской комбустиологии энергия лазерного излучения используется по нескольким направлениям, основными из которых являются: при закрытии ожоговых поверхностей с помощью метода аутодермопластики, при подготовке вялогранулирующих ран к аутодермопластике и в послеоперационном периоде для лучшего приживления аутолоскута.

АППАРАТУРА. Медицинские полупроводниковые лазерные аппараты - “РИКТА”, “Узор” с длиной волны 890 нм в комплексе с магнитным воздействием.

МЕТОДИКА. При операции аутодермопластики лоскуты, полученные с донорской поверхности и перфорированные в режиме 1:2 или 1:4, облучаются энергией арсенид-галлиевого лазера с длиной волны 890 нм, мощностью 10 мВт, экспозицией 60 сек, на лоскут, частотой следования импульсов 1000Гц.

МЕТОДИКА. При облучении вялогранулирующих ран в тех же режимах (см. выше) после первых двух сеансов раны очищаются от гнойного детрита и приобретают яркую окраску. Наблюдается выраженная краевая эпителизация.

Более быстрое заживление таких ран происходит за счет повышения активности клеток фагоцитарного ряда и увеличения числа ортогонально расположенных капилляров.

При подготовке больных с обширными ожогами к операции аутодермо-пластики и при лечении детей с вялогранулирующими Ожеговыми ранами используется метод фотомодификации крови, который значительно улучшает состояние больного и оказывает выраженное действие на состояние ожоговой раны.

СУЩНОСТЬ МЕТОДИКИ. Метод транскутанной фотомодификации крови заключается в том, что лазерный световод не вводится внутривенно, а подводится с помощью специального приспособления вплотную к коже над любой из поверхностных вен. Мощность светового потока при этом равняется 5-10 мВт. Время воздействия на кровь варьирует от 15 до 30 минут, в зависимости от того, на организм какого больного идет лазерное воздействие (состояние больного, его возраст, площадь ожоговой поверхности и состояние ожоговой раны). Время воздействия на кровь варьируют от 10 до 20 минут: дети до 5 лет - 10 минут, дети до 10 лет - 15 минут, дети до 15 лет-20 минут.

Метод удобен тем, что не требует сложной обработки световодной системы (достаточно перед сеансом протереть ее 70-96% спиртом). Он неинвазивен и легко переносится больными. Во время сеанса больной субъективно не испытывает никаких ощущений.

Процедура проводится в положении больного лежа, чтобы в результате перераспределения крови не произошло орто-статического коллапса. В результате облучения улучшается кровоток в органах и тканях, что определяется изменением кровенаполнения сосудов методом реографии.

Используются полупроводниковые лазерные аппараты, работающие в импульсном режиме. Частота следования импульсов при лазерной транскутанной фотомодификации крови -1000 Гц.

Всего на курс лечения проводят от 3 до 10 сеансов транскутанной фотомодификации крови. Осложнений при использовании метода мы не наблюдали.

В послеоперационном периоде лазерное облучение ожоговой поверхности выполняют с помощью арсенид-галлиевых лазеров различных модификаций - “РИКТА” и “Узор” с длиной волны 890 нм в комплексе с магнитным воздействием.

МЕТОДИКА. В зависимости от площади ожоговой поверхности время лазерного воздействия составляло от 60 до 300 сек. Используются частоты следования импульсов в режиме 1000-2000 Гц.

Сеансы лазерного облучения проводятся при перевязках через день.

ПОКАЗАНИЯ. Термические ожоги кожи различной глубины и площади.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Химические ожоги кожи.

При лечении вялогранулирующих ран с обширной поверхностью метод лазерной стимуляции процессов репарации играет роль вспомогательной процедуры -подготовки раны к аутодермопластике.

Использование облучения аутолоскута при операции аутодермопластики позволило у большинства больных отметить полное приживление аутодермолоскута.

Использование лазерного излучения в начальной стадии лизиса аутодермотрансплантата прекращает этот процесс с дальнейшим приживлением аутолоскута. При этом отмечается активация вялых грануляций с последующей эпителизацией без грубого рубцевания, т.е. ткань становится органоспецифической.

Цитологический контроль за течением репаративного процесса в ожоговой ране показал, что при регулярном лазерном воздействии (с перевязкой раны через сутки) в зоне обрабатываемой раны нормализуется клеточный состав и фазы репаративного процесса сменяются раз в 3-4 дня.

При электронной микроскопии в смывах из раны обнаруживаются фибробласты, активированные фагоциты (макрофаги) с выраженными псевдоподиями, большим количеством фагосом (усиленная вакуолизация в клетке) с включенными в них фрагментами детрита и перевариваемых микроорганизмов.

Опыт использования энергии низкоинтенсивных лазеров у более чем 300 ожоговых больных для лазерной фотомодификации крови, биостимуляции донорских изолированных лоскутов при аутодермопластике и зон пересадки кожи в послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания детей в стационаре в среднем на 7 дней.

АППАРАТУРА. При лечении больных с осложненными формами острой пневмонии: (побиты и плевропневмонии) используются полупроводниковые лазерные аппараты, снабженные источниками постоянного магнитного поля. Сочетанное использование трех физических факторов: низко-интенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, некогерентного низкоинтенсивного красного излучения светодиодов и слабого постоянного магнитного поля (40-60 мТл) дает выраженный эффект, поскольку установлено, что магнитное поле активно воздействует на сосудистый компонент, а инфракрасное лазерное излучение обладает выраженным противо-воспалительным действием.

МЕТОДИКА. Сеансы магнмто-лазерной терапии проводятся на фоне комплексной терапии аппаратами “РИКТА”, “Узор” из трех точек на грудной клетке в проекции очага воспаления в следующем режиме: средняя мощность 4 мВт, частота 50-1000 Гц, экспозиция в целом составляет 5-6 мин. Данная экспозиция, помимо действия перечисленных физических факторов, обеспечивает и ультрадианный ритм хронобиологического воздействия -именно 5 мин обеспечивают и биоритмы интегрального внутриклеточного контура и ритм перераспределения кровотока.

Сеансы проводятся ежедневно или через день. Курс составляет 6-10 процедур.

При длительно сохраняющемся пост-пневмотическом бронхо-обструктивном синдроме используется метод воздействия лазерной энергии инфракрасного диапазона на зоны Захарьина-Геда симметрично: 1 - надплечье; 2 - среднеподмышечные линии на уровне IV межреберий; 3 - лопаточные линии VI межреберья.

Воздействие осуществляется с помощью аппарата квантовой терапии “РИКТА”. Частота следования импульсов при воздействии на рефлексогенные зоны равна 1000 Гц. Время воздействия 60 сек на зону с расстояния 5 см (при условии, что угол расхождения лазерного луча 45-60 градусов). Индукция постоянного магнита 40-60 мТл. Кратность сеансов -10.

Методика воздействия на референтные точки:

воздействие осуществляется аппликацией торца световода на референтные точки. Время воздействия на точку - 30 сек.

При использовании полупроводниковой лазерной установки, излучающей энергию в инфракрасном диапазоне спектра, частота следования импульсов-1000 Гц. Мощность светового потока при данном воздействии равна 2-5 мВт.

1 - Паравертебрально на уровне остистых отростков 5-10 грудных позвонков;

2 - Борозды крыльев носа;

3 - На слизистую носа (у входа в наружное носовое отверстие - бесконтактно);

4 - На каждую миндалину через рот (бесконтактно)-по 30 сек;

5 - На самую верхнюю точку противозавитка уха снаружи;

6 - На самую верхнюю часть яремной вырезки грудины - одна точка (детям после 5 лет);

ПОКАЗАНИЯ. Показаниями к проведению магнитолазерной терапии являются: острая сегментарная, полисегментарная, долевая пневмония и плевропневмония, а так же длительно сохраняющийся постпневмонический бронхообструктивный синдром.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Противопоказания определяются развитием гнойно-деструктивных осложнений.

Исследования микрогемоциркуляции у этой категории больных показало, что комплексность воздействия магнито-лазерного излучения с одной стороны нормализует соотношение “приток-отток” в системе микрососудов путем положительного воздействия на тонус микрососудов всех порядков, с другой стороны - благоприятно влияет на реологию крови в микрососудах, чего не всегда можно достичь путем внутривенных инфузий реологически активных веществ. Это способствует более быстрому купированию воспалительного процесса.

Осложнений не отмечено

Опыт использования данной методики лазерного воздействия у детей с длительно сохраняющимся обструктивным (в т ч и с аллергическим) синдромом показал его высокую эффективность в более чем 80% случаев Кроме этого, данная методика позволяет значительно сократить использование медикаментозных препаратов.